苍南医保管理走出创新之路 “浙闽通办”，便民服务网格化

　　苍南新闻网2024年11月5日消息：“生病去哪里看，费用要多少，医保报多少”是市民最关注的医保问题。如何更好地服务当地，提供优质医保服务，近年来，苍南县医保局创新宣传方式、结算途径和监管机制，从前端服务到后端监管，走出一条地方特色的医保管理创新之路。

　　推出“一月一播”

　　创建志愿服务品牌

　　“很多市民对于医保的态度是不用不关注，用时方知了解少。”县医保局党组书记倪志化告诉记者，这部分人到用医保时，不知怎么报销和备案，导致该享受的医保待遇一时难以享受。因此，要加大宣传力度，让更多人对医保政策熟于耳，记于心。

　　今年以来，县医保局率先推出直播宣传，建立“一月一播”制度，以我县群众病例较多的疾病和群众反映最多及新居民最关注的医保事项为直播主题，邀请医疗专家和医保业务骨干同台直播，为群众详细科普疾病知识、治疗方案和解读医保报销政策。同时开设“聊天室”，构建问题闭环受理长效机制，及时在线回复网友提问，推动医保领域惠民利企政策应知尽知、应享尽享。目前，已开展17期直播活动，累计吸引15万余人观看，私信互动评论1200余条，解答群众咨询问题800余个。

　　此外，建立“医保惠民生·服务下基层”党员志愿服务品牌，每月组织党员志愿者、医疗专家赴乡镇、村社、企业园区开展“医保政策宣传+义诊+送药”活动，为群众提供“家门口”的医保、医疗服务。目前，累计开展活动16次，接诊群众6560余人次，免费彩超8350余部位，赠送药品近5万元。

　　创新结算途径

　　迭代升级“浙闽通办”

　　医保结算是老百姓对医保服务质量最直接的评判。今年以来，县医保局创新结算途径，全力推进增值化改革，不断增强医保服务均衡性、可及性、优质化。

　　福鼎市与苍南县毗邻相依，经贸往来密切。据不完全统计，两地共有跨区域个体经营者和企业超2000户，两地异地参加灵活就业医保和城乡居民医保近9000人。为此，福鼎、苍南两地迭代升级医保“浙闽通办”，实现开具缴费证明、缴费记录查询、医保申报缴费等16项税医业务“跨省通办”。

　　县医保局构建便民服务网格化体系，做优以1个县医保中心为中枢，横向贯通36个“医银合作”服务网点，纵向延伸18个乡镇、171个共富委、427个村社医保服务站，实现24个医保高频事项“一窗办、下沉办、延伸办”。今年以来，医保大厅办件量2.5万件，乡镇村社办件量1.8万件，农商银行网点办件量5000件，相关做法获得省医保中心肯定推广。此外，全力推进异地就医直接结算，已实现定点医疗机构异地联网开通率100%，将符合条件的定点医药机构全部开通异地联网“一站式”结算。今年以来，为异地来苍群众结算16.93万人次，减少垫付资金3022万元；为苍南参保群众异地就医直接结算49.41万人次，减少垫付资金2.86亿元。

　　一店一网一图

　　大数据赋能基金监管

　　如何从制度层面约束医院、从业人员规范使用医保基金，县医保局走出一条基金监管的新路子，推动对违法和违规行为的系统性治理，确保医保基金安全高效、合理使用。

　　在面上，通过建立大数据智能分析平台，赋能综合巡查，精准锁定可疑数据，实现靶向稽核，精准打击。截至目前，巡查41家，行政处罚17家，暂停医保服务协议1家，暂缓医保基金支付9家，追回医保基金52万余元。

　　在点上，在全省率先建立医保医师监管平台，归集医保医师信息，赋予每位医保医师独立编码和个人账号，每月对医保医师医保政策学习情况、考试情况、违规情况进行收集评价，引导医保医师学习医保政策和规范医保基金使用行为。建立奖优罚劣长效管理机制，联合县人社、卫健部门将医保医师考核结果应用在年度考核评先评优、中高级职称聘用上。截至目前，已完成7期1239名医保医师信用考核，通过率83%，对83名违规使用医保基金医保医师扣除相应积分。

　　此外，建立定点药店执业药师智慧监管系统，打造“一店一网一图”全天候、全视角、全智能监管场景，105名定点药店执业药师全部纳入数字云监管，实现从单一现场检查向“现场+远程”复合式转变，提升了医保监管能力。（叶朝辉）